Препараты-иммуномодуляторы, назначаемые детям, не являются средствами широкого применения. Нерациональное использование иммуномодулирующих средств, даже тех, что входят в рейтинг лучших, может привести к негативным последствиям.

Такие медикаменты ни в коем случае нельзя давать ребенку, предварительно не посоветовавшись с иммунологом, специализирующемся на педиатрических заболеваниях.

Иммуномодуляторы — это лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту).

В России зарегистрировано 468 препаратов, корригирующих функционирование иммунной системы, производимых 26 странами. На фармацевтическом рынке нашей страны присутствует 91 иммуномодулятор. В

рачи различных специальностей широко используют иммунофармакологические средства в клинической практике. Более 41 иммуномодулятора включено в Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система).

О том, какие эффективные иммуномодуляторы из списка лучших можно назначать детям, и каковы принципы применения иммуномодулирующих препаратов при лечении детских заболеваний, подробно рассказывается в данной статье.

Нерациональное использование

К нерациональному использованию иммуномодуляторов у детей следует отнести:

• Применение иммуномодуляторов при выявлении изменения отдельных показателей иммунограммы без клинических проявлений вторичной иммунной недостаточности
• Использование иммуномодуляторов с недоказанной эффективностью и безопасностью
• Одновременное применение нескольких иммуномодуляторов с одинаковым механизмом действия (индукторы интерферона и интерфероны)
• Использование иммуномодуляторов без учета возрастных ограничений
• Применение иммуномодуляторов в лекарственных формах, противопоказанных детям (настойки)
• Несоблюдение дозового и курсового режимов приема иммуномодуляторов
• Использование иммуномодуляторов, не включенных в стандарты (протоколы) лечения детей с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы

Иммуномодулирующие препараты — это средства, не повышающие неспецифическую резистентность (устойчивость), а изменяющие ее.

При этом направленность иммуномодулирующего воздействия зависит от исходной чувствительности пациента к неблагоприятным воздействиям внешней и внутренней среды.

Показания к применению

Основными показаниями к применению иммуномодуляторов для детей являются вторичная иммунная недостаточность, имеющая следующие типичные клинические проявления:

1. Склонность к упорно текущим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации
2. Частые рецидивы и вялое течение
3. Резистентность к лечению традиционными средствами
4. Преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условно-патогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами
5. Наличие множественной устойчивости к этиотропным средствам

При вторичной иммунной недостаточности чаще всего имеется дефект конкретного звена иммунной системы, что приводит к активации определенных этиологических факторов риска, которые обусловливают дальнейшее развитие инфекционного процесса.

Препаратами первого выбора в данной клинической ситуации являются этиотропные средства (антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и противопротозойные лекарственные средства).

Иммуномодуляторы при вторичной иммунной недостаточности являются препаратами, повышающими эффективность этиотропной фармакотерапии, а также средствами патогенетической фармакотерапии. Эту группу фармакологических средств следует рассматривать как препараты «второй линии».

Иммуномодуляторы нормализуют соотношение между клетками-распознавателями, передатчиками и уничтожителями.

Иммуномодуляторы используются с профилактической или лечебной целью. Направленность и выраженность клинического их эффекта зависит от исходного состояния иммунной системы, преимущественного ее дефекта.

Идеальный иммуномодулятор, назначенный детям, должен отвечать следующим требованиям:

• Не изменять нормальных показателей иммунитета
• Обладать избирательностью действия на дефект иммунитета
• Иметь высокую клиническую эффективность
• Быть безопасным
• Повышать качество жизни пациента
• Выпускаться в надлежащих лекарственных формах и дозах
• Быть доступным по цене

Прежде чем использовать иммуномодулятор для лечения больного ребенка, необходимо ответить минимум на два вопроса:

• Первый — показан ли иммуномодулятор при данном клиническом состоянии ребенка
• Второй — действительно ли нужен ребенку выбранный иммуномодулятор

При выборе иммуномодулятора существенную роль играют фармакологические свойства препарата.

В руководствах по рациональной фармакотерапии детских заболеваний перечень иммуномодуляторов, рекомендованных к применению у детей, значительно меньше, чем перечень зарегистрированных в России иммуномодуляторов. Кроме того, значительно сокращен перечень показаний, при которых применяются иммуномодуляторы.

Сложность выбора иммуномодуляторов у детей обусловлена тем, что у них имеются возрастные особенности функционирования иммунной системы, связанные с ее развитием.

Доказательность клинической эффективности иммуномодуляторов у детей имеется не у всех препаратов этой группы. Особый резонанс в этом плане получили данные по исследованию профилактической эффективности ряда иммуномодуляторов при бронхолегочных инфекциях у детей.

Показано, что с позиции доказательной медицины лишь иммуномодуляторы бактериальною происхождения уменьшают частоту развития острых инфекций дыхательных путей у детей на 40%, тогда как тимомодулины, препараты эхинацеи и чеснока, рекомбинантного интерферона не дают преимуществ перед плацебо.

По мнению экспертов ВОЗ, отсутствие детских лекарственных форм создает определенную проблему д ля реализации принципов рационального использования иммуномодуляторов. Наша страна не исключение. Из всех иммуномодуляторов, включенных в клинические рекомендации по фармакотерапии заболеваний у детей, лишь 6 препаратов имеют детские лекарственные формы.

Одним из положений рационального использования иммуномодуляторов у детей является их применение «в течение должного времени». На практике продолжительность назначения препаратов этой группы колеблется от двух недель (ИРС 19) до года (рибомунил), тогда как оптимальная продолжительность применения иммуномодуляторов — 14 дней.

Более длительное использование иммунокорригирующих средств вместо желаемого эффекта, т. е. достижения гармонизации всех компонентов иммунной системы, может привести к их разбалансированию, что приведет к развитию вторичной иммунной недостаточности. Клинически это проявится обострением заболевания, его хронизацией.

Таким образом, иммуномодуляторы, как и лекарственные средства любой фармакологической группы, необходимо применять в клинической практике для детей с учетом принципов рационального использования лекарств.

Выбор препаратов для повышения иммунитета

Выбор препарата для повышения иммунитета у ребенка и начало его использования должны основываться на следующих принципах:

1. У ребенка действительно есть признаки иммунодефицита
2. Были исключены все возможные причины иммунодефицита
3. Были предпринять неспецифические меры стимуляции иммунитета (закаливание, поливитамины, коррекция питания), однако они не принесли результатов
4. Иммуностимулирующий препарат разрешен для использования у детей данного возраста (см. возрастные ограничения использования лекарств)
5. Лечение иммуномодулятором проводится по схеме (дозировка и частота приема), соответствующей возрасту ребенка
6. Ваш врач одобряет использование данного препарата или, по крайней мере, поставлен в известность относительного вашего намерения дать ребенку это лекарство

Выбор иммуномодулятора для ребенка всегда лучше обсудить с врачом. Тип иммуномодулятора должен соответствовать болезни. Врач-иммунолог назначает иммуномодулирующую терапию исходя из клинических особенностей течения заболевания, а при наличии изменений и в иммунном статусе — с учетом как клинических, так и лабораторных признаков.

Принципы применения

В настоящее время выработаны и утверждены основные принципы применения иммуномодуляторов:

• Обязательное определение иммунного статуса до начала проведения иммунотерапии
• Определение уровня и степени поражения иммунной системы, является одним из важнейших этапов в подборе препарата для иммуномодулирующей терапии. Точка приложения действия препарата должна соответствовать уровню нарушения деятельности определенного звена иммунной системы с целью обеспечения максимальной эффективности проводимой терапии
• Контроль динамики иммунного статуса в процессе иммунотерапии
• Применение иммуномодуляторов только при наличии характерных клинических признаков и изменений показателей иммунного статуса
• Назначение иммуномодуляторов в профилактических целях для поддержания иммунного статуса (онкология, оперативные вмешательства, стресс, экологические, профессиональные и др. воздействия)

Основные принципы клинического применения иммуномодуляторов:

1. Иммуномодуляторы назначают одновременно с антибактериальными или противовирусными препаратами, при этом по возбудителю наносится «двойной удар» (антибактериальное средство снижает активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность клеток иммунной системы), позволяющий добиться клинического эффекта при заболеваниях, торпидных к проводимой стандартной терапии. Иммуномодуляторы применяют в комплексной терапии рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов, сопровождающих любые заболевания, включая аллергические, для снижения частоты инфекционных осложнений; при онкологических заболеваниях для уменьшения частоты инфекционных осложнений, для стимуляции лейкопоэза, улучшения качества жизни, при проведении химиотерапии и лучевой терапии
2. Иммуномодуляторы можно назначать в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий часто и длительно болеющим лицам, а также перед началом осенне-зимнего сезона для профилактики обострений воспалительных заболеваний, особенно в экологически неблагоприятных регионах; онкологическим больным для улучшения качества жизни; людям, перенесшим тяжелые инфекции, при неполном выздоровлении
3. Иммуномодуляторы следует включать в комплексную терапию с первых дней заболевания (вместе с этиотропными противоинфекционными средствами)

Назначение иммуностимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе.

В клинической практике отмечается неоднозначное отношение к использованию иммуномодуляторов: от полного отрицания до злоупотребления включением иммунотропных лекарственных средств в комплексную терапию разных заболеваний.

Необоснованное назначение иммуномодулирующей терапии не только приводит к ее дискредитации, но и может служить причиной тяжелых осложнений, обусловленных развитием дисфункции иммунной системы, и ухудшения прогноза болезни в связи с отсутствием базисной, традиционной терапии основного заболевания.

Не менее серьезные последствия имеют также недооценка роли иммуномодуляторов и отказ от их включения в комплексную терапию болезней, протекающих на фоне клинических признаков вторичного иммунодефицита.

Средствами массовой информации формируется мнение о целесообразности широкого применения иммуномодуляторов как безопасных средств, повышающих сопротивляемость организма человека к различным патологическим воздействиям.

Иммуномодулирующие препараты — это средства, не повышающие неспецифическую резистентность (устойчивость), а изменяющие ее.

Направленность иммуномодулирующего воздействия зависит от исходной чувствительности пациента к неблагоприятным воздействиям внешней и внутренней среды.

Иммуномодуляторы не могут быть средствами широкого применения.

Использование этих препаратов требует индивидуального подхода. Иммуномодуляторы должны применяться только с учетом индивидуальных особенностей реагирования организма и силы воздействия патологического фактора.

При всем многообразии препаратов, оказывающих иммуномодулирующее влияние, необходим строго индивидуальный подход к включению конкретного лекарственного средства в комплексную иммунореабилитационную программу с учетом:

• Возраста ребенка
• Частоты и тяжести переносимых ребенком ОРЗ
• Сопутствующей патологии ребенка
• Состояния иммунной системы ребенка
• Времени года

Необходимо иметь в виду, что ни одно из существующих иммуномодулирующих средств не способно восстановить здоровье ребенка «на всю оставшуюся жизнь».

Только последовательная и комплексная восстановительная терария при четком выполнении всех рекомендаций в течение 2-3 лет подряд приведет к заметному уменьшению частоты острых респираторных заболеваний у детей и сохранению их здоровья.

Рейтинг самых лучших средств

Средства для повышения иммунитета бактериального происхождения (бронхомунал, бронхо-васком, ИРС-19, имудон, биостим, ликопид, рибомунил) — содержат фрагменты бактерий возбудителей инфекций (стафилококк, гемофильная палочка, пневмококк, стрептококк), не несущие никакой инфекционной опасности, но обладающие значительным иммуностимулирующим действием.

Данные средства повышают как местный, так и общий иммунитет и рекомендуются для лечения ОРЗ (в течение всего периода болезни), а также для лечения хронических заболеваний ЛOP-органов (фарингит, тонзиллит, синусит и пр.).

Кроме того, было доказано что бактериальные иммуномодуляторы увеличивают эффективность прививок, в связи с чем они рекомендуются во время плановой вакцинации.

ИРС-19 (Solvay Pharma, Германия). Препарат приготовлен из 19 штаммов наиболее частых бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей: Dipplococcus pneumoniae,

Streptococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Micrococcus pyogenes, Neisseria catarralis, Neisseria perflava, Gajflcya tetragena, Neisseria flava, Moraxella. ИРС-19 — препарат для местной иммунотерапии.

Он усиливает природный специфический и неспецифический иммунитет.

Препарат оказывает прямое терапевтическое действие, направленное на непосредственную стимуляцию местного специфического иммунитета, повышает фагоцитарную активность макрофагов (качественное и количественное усиление фагоцитоза), повышает активность лизоцима. ИРС-19 оказывает одновременно и профилактическое действие за счет стимуляции местного иммунитета (повышения секреторных иммуноглобулинов).

ИРС-19 выпускается в виде аэрозоля, после распыления которого образуется тонкий слой, покрывающий слизистую оболочку носа и способствующий быстрому проникновению в нее препарата. ИРС-19 уменьшает отек в полости носа, разжижает экссудат слизистой оболочки и облегчает его отток.

Благодаря этому предупреждается развитие таких осложнений, как синусит и отит. Препарат хорошо переносится. Иногда может быть транзиторная ринорея. Желательно не применять одновременно с сосудосуживающими средствами.

Препарат назначается детям в любом возрасте с целью профилактики и лечения ринита и ринофарингита, а также для профилактики осложнений (отита, синусита и др.).

В острой стадии заболевания, в зависимости от возраста, по 1 дозе препарата распыляют в каждую половину носа от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции.

Для профилактики: распыляют по 1 дозе препарата в каждую половину носа 2 раза в день в течение 2 недель.

Бронхомунал — содержит лиофилизированные бактериальные лизаты наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных заболеваний. Повышает гуморальный и клеточный иммунитет.

Оказывая воздействие на пейеровы бляшки в слизистой кишечника, стимулирует перитонеальные макрофаги. В сыворотке крови повышается количество Т-лимфоцитов, IgA, G, М. Увеличивается количество антител в дыхательных путях.

Препарат применяют как с лечебной, так и с профилактической целью — по 1 капсуле 1 раз в день.

Для использования в педиатрической практике применяют бронхомунал-П, в котором содержится половинная взрослая доза бактериального лизата (0,0035 г).

Ликопид — синтетический аналог клеточной стенки бактерий (мурамил дипептид). Структурно ликопид представлен повторяющимся фрагментом пептидогликана клеточной стенки всех известных бактерий. Механизм действия связан со способностью стимулировать фагоцитоз и, опосредованно, Т- и В-звенья иммунитета.

Рибомунил — комплексный препарат, содержащий рибосомальные фракции бактерий, наиболее часто осложняющих вирусные заболевания дыхательных путей и ЛOP-органов, а также протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella рпеитопае.

Входящие в состав этого препарата бактериальные рибосомы обладают антигенными свойствами соответствующих микроорганизмов, что и определяет возможность проведения специфической иммунизации (вакцинации).

Неантигенные структуры бактериальных мембран (протеогликаны) Klebsiella рпеитопае обладают иммуномодулирующими эффектами на неспецифическое звено иммунного ответа, а также являются адъювантами, потенцирующими специфическую иммунизацию.

Применение рибомунила приводит к активной выработке секреторного IgA, специфических антител против Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и созданию поствакцинального иммунитета.

Наиболее часто в педиатрической практике используется пероральный метод применения рибомунила.

Формы выпуска рибомунила: таблетки (1 табл. содержит 0,25 мг бактериальных рибосом и 0,375 мг мембранных протеогликанов) по 12 штук в упаковке; гранулят для приготовления питьевого раствора в пакетиках (1 пакетик содержит 0,75 мг рибосом и 1,125 мг мембранных протеогликанов), по 4 пакетика в упаковке.

Режим дозирования и продолжительность курсов терапии рибомунил ом может определить только врач.

Препараты тимического происхождения (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен) представляют собой комплекс полипептидных фракций, полученных из вилочковой железы млекопитающих животных.

Основным механизмом действия препаратов тимуса является потенцирование функциональной активности Т-лимфоцитов, что приводит к повышению противоинфекционной и противоопухолевой резистентности, замедлению регресса иммунокомпетентных клеток.

Препараты тимического происхождения показаны в комплексной терапии при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-системы иммунитета (как при первичных, так и при вторичных дефектах клеточного иммунитета).

Сходный механизм действия и одинаковые показания к применению имеет и синтетический аналог препаратов тимуса — тимоген. При этом тимоген проявляет свою активность в терапевтических концентрациях намного ниже, чем природные тимические пептиды.

Имеются данные о высокой клинической эффективности применения препаратов тимуса у детей из группы ЧДБ с лимфатическим типом конституции.

Средства для повышения иммунитета из вилочковой железы в настоящее время используются ограниченно.

Связано это главным образом с тем, что применение иммуномодуляторов, изготовленных на основе вилочковой железы, требует проведения специальных предварительных обследований.

Данные препараты можно использовать только под контролем врача-иммунолога.

Интерфероны являются биологически активными веществами, обладающими способностью тормозить и блокировать развитие инфекций (главным образом вирусных).

Данный класс иммуномодуляторов очень обширный, он включает в себя интерфероны трех разновидностей (альфа, бета, гамма), в зависимости от происхожения интерфероны делятся на естественые и рекомбинантные.

Основные показания: самые различные в зависимости от разновидности интерферонов.

Интерфероны используются при лечении вирусных, опухолевых заболеваний и даже рассеянного склероза.

Препараты интерферона эффективны в лечении ОРЗ, их использование препятствует развитию и прогрессированию инфекционного процесса. Чаще препараты интерферона детям с ОРВИ вводят ректально или местно, в виде мазей, капель, геля, ингаляций.

В последние годы человеческий лейкоцитарный интерферон для профилактики и лечения ОРЗ у детей стали использовать реже, наиболее эффективными и безопасными у детей являются препараты рекомбинантного интерферона (виферон, гриппферон).

При этом установлено, что комбинация рекомбинантного интерферона-а2р с витаминами С и Е (виферон) дает более выраженный противовирусный и иммуномодулирующий эффекты, обладает мембраностабилизирующей и антиоксидантной активностью. Виферон можно назначать детям с первых дней жизни, в том числе недоношенным.

Использование виферона в первые дни болезни позволяет значительно сократить длительность периода болезни и в значительной степени препятствует возникновению осложнений. Для наибольшего эффекта препараты из группы интерферонов следует принимать в первые часы болезни (в момент появления первых симптомов простуды).

Индукторы интерферона представляют собой группу лекарственных препаратов, стимулирующих выработку собственного интерферона организма, обладающего выраженным антиинфекционным и иммуностимулирующим действием (амиксин, анаферон, арбидол, циклоферон).

Индукторы интерферонов рекомендуются при ОРВИ (так же как и препараты интерферона, начиная с первых часов болезни), а также при многих других вирусных заболеваниях (вирусный гепатит и пр.).

Среди представленных индукторов интерферона особый интерес представляет циклоферон. Препарат одобрен к применению у детей с четырехлетнего возраста.

Особенно хорошо он зарекомендовал себя как средство для экстренной профилактики гриппа и других ОРВИ, то есть при приеме сразу после контакта с больным человеком или при появлении самых первых признаков заболевания.

Но даже если заболевание уже развилось, назначение циклоферона снижает его тяжесть и длительность, а также служит хорошей профилактикой осложнений.

Схема лечения гриппа и ОРВИ у детей. Согласно инструкции при гриппе и острых респираторных вирусных инфекциях циклоферон назначают в возрастных дозах на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 11-е, 14-е, 17-е, 20-е, 23-и сутки и далее один раз в три дня.

Курс лечения составляет от 5 до 15 приемов в зависимости тяжести состояния и выраженности клинических симптомов.

В качестве средства экстренной неспецифической профилактики в период сезонного подъема заболеваемости препарат назначают в указанных возрастных дозах на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е сутки, далее еще пять приемов с интервалом 72 часа.

Арбидол может быть использован у детей с 2-летнего возраста, циклоферон разрешен для применения у детей старше 4 лет, амиксин — только у детей старше 7 лет.

Из группы индукторов синтеза интерферона у детей старше 6 мес. жизни применяют гомеопатический препарат анаферон детский.

Несмотря на имеющийся положительный клинический опыт использования препаратов интерферона при различных заболеваниях в педиатрической практике, достоверных и убедительных результатов эффективности интерферонов при оздоровлении детей группы ЧДБ, полученных при двойном слепом исследовании с плацебо, в доступной литературе автором найдено не было.

В то же время имеются данные о существенных изменениях интерферонового статуса у часто болеющих детей, что требовало проведения заместительной интерферонотерапии.

Лечение препаратами интерферона или индукторами синтеза эндогенных интерферонов в период выздоровления (в случае ОРВИ) или в профилактических целях неэффективно.

Показанием к использованию интерферонов является широкий спектр респираторных вирусных инфекций: рино-, корона-, PC- и аденовирусные инфекции, грипп и пара-грипп.

Показания к применению:

• Для интраназального применения — профилактика и лечение ОРВИ
• Для ректального применения — острый и хронический вирусный гепатит
• Для парентерального применения — гепатит С

Препараты интерферона и индукторы синтеза эндогенных интерферонов нельзя принимать одновременно.

Обычно детям в первые часы появления симптомов простуды или гриппа назначают только один из препаратов. Лечение выбранным лекарством продолжают несколько дней.

Например, при ОРВИ могут использоваться препараты интерферонов и растительные иммуномодуляторы.

Препараты интерферонов (виферон) или индукторы интерферонов (амиксин) эффективны только в начале ОРВИ.

Растительные препараты (иммунал) могут использоваться как для лечения, так и для профилактики ОРВИ.

Таблица «Список лучших иммуномодуляторов для детей»:

Альфарон	Ликопид
Амиксин	Неовир
Анаферон	Полиоксидоний
Арбидол	Реальдирон
Бронхомунал	Рибомунил
Виферон	Роферон-А
Гепон	Рузам
Интерферон лейкоцитарный человеческий	Тактивин
Интрон А	Тималин
ИРС-19	Тимостимулин
Кипферон	Тонзилогон-Н
Левам изол	Циклоферон
Эхинацеи пурпурной трава («Доктор Тайсс» Эхинацеи настойка, Эхинацеи настойка, Эхинацеи экстракт, Эхинацея-ГаленоФарм)
Эхинацеи пурпурной сок (Гербион эхинацея, Иммунал, Иммунорм, Эхинацея ГЕКСАЛ, Эхинацея-ВИЛАР сок)

Курс лечения и дозы препарата может определить только врач в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов.

По отзывам многих медиков, есть смысл применять иммуностимуляторы только определенной группе пациентов.

Прежде всего тем, у кого зафиксирован умеренно выраженный иммунодефицит. То есть показатель количества антивирусных тел (специалисты называют их Т4-клетки) находится в пределах от 200 до 500.

Что же касается пациентов с уровнем антивирусных тел ниже 200, то в этом случае применение иммуностимуляторов может вызвать быстрое истощение иммунной системы и привести к ухудшению состояния.