Первым термин «шок» использовал в своих трудах французский врач Анри Ле Дран в XVIII веке, но это обозначение патосостояния было знакомо ещё со времен Гиппократа, который описывал различные шоковые реакции в своих трудах. Если проводить классификацию видов шока в соответствии с основными механизмами патологического генеза, то можно выделить травматический, анафилактический, дегидратационный (или инфекционно-токсический), кардиогенный, септический и другие типы. Некоторые из них подробно описаны ниже.
Травматический вид шока: симптомы состояния и неотложная помощь
Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма. Основные факторы патогенеза при травматическом виде шока: боль, токсемия, кровотечение, дефицит ОЦК и плазмы и последующее охлаждение.
При синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей одна из причин этого вида шока — ранний токсикоз. Недостаточность функций почек возникает в результате токсического поражения почечного эпителия и закупорки извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндрами, содержащими миоглобин. В ряде случаев олигурия и анурия даже при удовлетворительном уровне АД позволяют судить о степени выраженности шока.
При ожоговом шоке, помимо боли и токсемии, важный патогенетический фактор — плазмопотеря с ожоговой поверхности, определяющая белковый и калиевый дефициты.
Выделяют три стадии этого вида шока.
Основные симптомы травматического шока 1-й степени (легкого шока) у человека:
- заторможенность;
- кожа бледная и холодная;
- симптом «белого пятна» резко положительный;
- тахипноэ;
- тахикардия до 100 уд/мин;
- САД 90— 100 мм рт. ст.;
- своевременное начало лечения стабилизирует состояние на догоспитальном этапе.
Признаки развития травматического шока 2-й степени (шока средней тяжести):
- заторможенность и адинамия;
- кожа бледная и холодная, с мраморным рисунком;
- тахикардия до 110— 120 уд/мин;
- САД 80—75 мм рт. ст.;
- диурез снижен;
- требуются значительные усилия и реанимационные мероприятия для стабилизации состояния на догоспитальном этапе.
Клинические симптомы травматического шока 3-й степени (тяжелого шока):
- заторможенность и адинамия, безразличие к окружающему;
- кожа землистого оттенка, холодная;
- тахикардия до 130—140 уд/мин;
- САД 60 мм рт. ст. и ниже, диастолическое АД чаще не определяется;
- анурия;
- требуются реанимационные мероприятия в условиях реанимационного отделения (травмцентр). Прогноз крайне сомнителен.
Для успешного оказания помощи при этом виде шокеа имеют значение:
- ранняя диагностика;
- терапия, опережающая развитие шока;
- соблюдение правила «золотого часа»: шансы пострадавшего на выживание выше, если в пределах часа ему оказана специализированная реанимационно-хирургическая помощь;
- «золотой час» отсчитывается с момента получения травмы, а не начала оказания помощи;
- любые действия на месте происшествия должны носить только жизнеспасающий характер.
У детей симптомы травматического шока выражены ярче, состояние отличается длительной фазой централизации кровообращения, нередко даже при тяжелой травме, а затем переходом к децентрализации.
Диагностика наружных кровотечений не представляет трудностей, сложнее диагностировать внутренние кровотечения. При несложных случаях достаточно определить частоту пульса и величину систолического артериального давления. Имея эти показатели, можно примерно определить объем кровопотери по индексу Альговера.
Определение объема кровопотери основано на отношении частоты пульса к уровню систолического АД. Нормальное отношение (индекс Альговера) равно примерно 0,5 (Р8/АД=60/120).
При индексе, равном 1 (PS/АД = 100/100), объем кровопотери составляет 20% ОЦК, что соответствует 1—1,2 л у взрослого человека.
При индексе, равном 1,5 (PS/АД = 120/80), объем кровопотери составляет 30—40% ОЦК, что соответствует 1,5-2 л у взрослого человека.
При индексе, равном 2 (PS/АД = 120/60), объем кровопотери составляет 50% ОЦК, т.е. более 2,5 л крови.
Существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет):
- при переломе лодыжки кровопотеря составляет 250 мл;
- при переломе плеча кровопотеря 300—500 мл;
- при переломе голени кровопотеря 300—350 мл;
- при переломе бедра кровопотеря 500— 1000 мл;
- при переломе таза кровопотеря 2500—3000 мл;
- при множественных переломах или сочетанной травме — 3000—4000 мл.
Оказывая первую помощь при этом виде шока, необходимо:
- Провести обследование.
- Вызов реанимационной бригады.
- Временная остановка наружного кровотечения.
- Обеспечение в/в доступа через иглу/канюлю наибольшего диаметра.
- Устранение дефицита ОЦК.
- Коррекция нарушений газообмена.
- Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения.
- Транспортная иммобилизация.
- Медикаментозная терапия.
Вторичный осмотр (занимает не более 10 мин, в случае постановки диагноза «травматический шок» выполняется в процессе транспортировки). Целью вторичного осмотра является уточнение диагноза (уточнение характера травматических повреждений, оценка реакции).
Осмотр производится в следующем порядке:
- голова — признаки кровотечения, травмы;
- шея — признаки напряженного пневмоторакса, травмы;
- грудь — признаки напряженного пневмоторакса, травмы, переломов ребер;
- живот — напряжение, болезненность;
- таз — признаки травмы, переломов;
- конечности — признаки травмы, переломов;
- мягкие ткани — признаки травмы;
- ЦНС — оценка активности сознания по шкале комы Глазго.
Неотложная помощь при этом виде шока после вторичного осмотра включает:
- Иммобилизацию при переломах — только после обезболивания.
- Инфузионную терапию — продолжение ранее назначенной инфузионной терапии, коррекция в зависимости от состояния гемодинамики.
- Гормонотерапию — метилпреднизолон взрослым 90—150 мг, детям — 5 мг/кг внутривенно или гидрокортизон — 15—25 мг/кг внутривенно;
- 20—40%-ный раствор глюкозы — 10—20 мл внутривенно.
Внимание!
- Оказывая первую помощь при симптомах травматического шока, не следует добиваться повышения АД (систолического) выше 90—100 мм рт. ст.
- Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т.д.).
- Наркотические анальгетики нельзя вводить при подозрении на повреждения внутренних органов или внутреннее кровотечение и при уровне систолического АД менее 60 мм рт. ст.
- Не должен применяться дроперидол, обладающий вазодилатирующими свойствами!
Анафилактический вид шока: первые клинические признаки и оказание медицинской помощи
Анафилактический шок — это аллергическая реакция немедленного типа, при которой антитела реагины (иммуноглобулин Е) фиксированы на поверхности тучных клеток (лаброцитов). Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.). Возможно возникновение анафилактического шока при укусе насекомых, при употреблении пищи и вдыхании воздуха с аллергенами, контакте с бытовыми аллергенами.
В результате реакции «антиген — антитело» освобождаются медиаторы аллергической реакции (ранняя фаза). Это физиологически активные вещества, воздействующие на гладкую мускулатуру и эндотелий сосудов. При этом развивается коллапс, выраженные нарушения гемодинамики. Однако возможно развитие и поздней фазы, обусловленной повторным выбросом биологически активных веществ из др. клеток, привлеченных к месту действия аллергена.
Анафилактический шок — это самая тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа.
Все основные симптомы этого вида шока возникают через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном (после инъекции лекарства) или в течение 2 ч после приема пищи. Чем тяжелей реакция — тем быстрее разворачивается симптоматика.
Клинические признаки при анафилактическом шоке зависят от степени тяжести состояния.
При легком течении:
- появляются сыпь и эритема, зуд и покалывание в области кожи лица, рук, головы, языка;
- чувство жжения и жара в теле;
- внезапная головная боль;
- резкое онемение конечностей;
- быстро нарастающая слабость;
- удушье, бронхоспазм;
- боль за грудиной;
- головокружение;
- гипергидроз;
- сильная сухость во рту;
- выраженная инъецированность склер;
- гиперемия лица сменяется бледностью;
- тахипноэ, стридор, свистящее дыхание, одышка или апноэ;
- гипотония, нитевидный пульс;
- ангионевротический отек век, лица, гортани и других частей тела.
При тяжелом течении проявляются такие симптомы шокового состояния, как:
- внезапная потеря сознания;
- резкое снижение АД (не определяется!).
Все симптомы шока при отсроченной реакции (поздняя фаза) на аллерген могут усилится вновь через 2—24 часа, что отмечается у 30% всех больных.
Внимание!
- Во время оказание первой медицинской помощи при этом виде шока обязательно назначается эпинефрин (адреналин) при снижении АД на фоне сохраненного сознания! Нельзя использовать необоснованно малые дозы глкжокортикоидов!
- Недопустимо в/в введение эпинефрина (адреналина)!
- Противопоказано назначение антигистаминных препаратов (прометазина (пипольфена) при сниженном АД!
- Противопоказано применение глюконата кальция и кальция хлорида (неэффективны, их воздействие дает непредсказуемый результат в дальнейшем течении заболевания)!
- Противопоказано назначение диуретиков (при шоке усиливают дефицит ОЦК, гиповолемии и артериальной гипотензии)!
- Обязательно нужно госпитализировать больного после купирования симптомов из-за отсроченной фазы аллергической реакции анафилактического шока!
Инфекционно-токсический шок: клинические симптомы и первая помощь при шоковом состоянии
Инфекционно-токсический или дегидратационный шок (ИТШ) — одно из тяжелейших неотложных состояний, крайнее проявление синдрома интоксикации и обезвоживания развивающееся при различных инфекционных заболеваниях. При каждом заболевании шок имеет свои клинико-патогенетические особенности. Ведущим механизмом инфекционно-токсического шока является острая токсическая сосудистая недостаточность с прогрессирующим снижением венозного возврата крови, дезорганизацией микроциркуляции, сопровождающаяся развитием метаболического ацидоза, синдрома ДВС, полиорганными поражениями.
Клинически выделяют следующие основные стадии этого вида шоковых состояний:
Первые признаки инфекционно-токсического шока I степени:
- температура тела 38,5-40,5 °С;
- умеренная тахикардия;
- АД нормальное или повышенное;
- тахипноэ, гиперпноэ;
- диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч);
- общая гиперрефлексия;
- сознание сохранено, возможны возбуждение, беспокойство;
- у детей грудного возраста — нередко судорожная готовность.
Основные симптомы инфекционно-токсического шока II степени:
- температура тела нормальная или субнормальная;
- выраженная тахикардия, пульс слабый;
- АД снижено (60-90 мм рт. ст.);
- выраженное тахипноэ;
- диурез снижен (25—10 мл/ч);
- заторможенность, вялость.
Основные признаки инфекционно-токсического шока III степени:
- резкая тахикардия;
- пульс нитевидный или не определяется;
- АД очень низкое или нулевое;
- диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;
- резкое тахипноэ;
- сознание помрачено;
- гипертония мышц (маскообразное лицо);
- гиперрефлексия;
- стопные патологические рефлексы;
- зрачки сужены, реакция на свет ослаблена;
- возможны косоглазие, менингеальные симптомы;
- судороги.
Симптомы инфекционно-токсического шока IV степени (агональное состояние):
- сознание отсутствует (кома);
- выраженные нарушения дыхания;
- зрачки расширены, без реакции на свет;
- тонические судороги.
При оказании первой помощи при этом виде шока детям вводят:
- преднизолон 5—10 мг/кг внутривенно (при невозможности — внутримышечно), при положительной динамике — повторное введение через 6 часов, при недостаточной эффективности — повторное введение в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 мин;
- внутривенная инфузионная терапия для восстановления ОЦК — коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) в дозе 15—20 мл/кг, кристаллоидные растворы в дозе 130—140 мл/кг в сутки;
- оксигенотерапия;
- госпитализация в инфекционное отделение.
Первая помощь при признаках инфекционно-токсического шока взрослым:
- пункция двух периферических вен и инфузия кристаллоидных р-ров в/в со скоростью 80-100 мл/ мин в объеме 10% от исходной массы тела;
- вызов реанимационной бригады.