Диагноз хроническая болезнь почек может появиться в амбулаторной карте пациента, если заболевание нефрологического характера не поддается излечению в течение трех и более месяцев и при этом развиваются нарушения функциональной деятельности органа, а также его структурные изменения. В числе факторов риска ХБП выделяют модифицируемые (поддающиеся коррекции) и немодифицируемые (изменить которые никто не в силах).
Определение и критерии хронической болезни почек
В мировой научной литературе с 2002 года используется определение хроническая болезнь почек, или сокращенно — ХБП. Начиная с 2006 года, этот термин широко используется и в нашей стране. Поэтому посетив врача-терапевта или нефролога, вы можете обнаружить в своем диагнозе помимо гломерулонефрита или диабетической нефропатии ХБП.
Четко определенные критерии разработаны в соответствии с международными рекомендациями.
Таблица «Критерии ХБП»:
| 1 | Заболевание почек продолжительностью 3 и более месяцев, проявляющееся структурными и функциональными нарушениями деятельности почек с или без снижения СКФ и манифестирующееся одним из двух:
|
| 2 | СКФ < 60 мл/мин./1,73 м2 в течение 3 и более месяцев с или без признаков повреждения почек |
В случае если при обследовании человека выявляются признаки патологии почек в лабораторных анализах, в крови, в почечном биоптате при его микроскопическом исследовании и если болезнь почек протекает более трех месяцев, это и есть ХБП.
В случае, когда никаких иных симптомов хронической болезни почек, кроме снижения СКФ менее 60 мл/мин. в течение трех месяцев и более нет, это тоже автоматически ХБП. Иными словами, все хронические почечные заболевания называются ХБП.
Но зачем придумывать еще один термин? Дело в том, что ХБП имеет свои стадии, и в каком бы уголке планеты вы ни получали медицинскую помощь, любой врач всегда поймет другого врача, если будет указана стадия ХБП. В любой стране мира, будь то Россия, Япония, США, Франция или любая другая страна, везде используется термин ХБП. Несмотря на то, что существуют разные болезни почек, ХБП по стадиям определяет прогноз (примерно какой объем почечной ткани потерян и сколько примерно лет или месяцев осталось почкам функционировать без помощи аппарата гемодиализа) и подходы к ведению больных, универсальные для разных почечных болезней.
Классификация хронической болезни почек (ХБП) по стадиям
В классификации ХБП стадий выделяют пять, все они ранжированы по уровню СКФ. Наиболее распространенными являются 1-я и 2-я стадии ХБП.
Таблица «Классификация хронической болезни почек по стадиям» с описанием:
| Стадия | Описание | СКФ (мл/мин./ 1,73 м2) | Распространенность в популяции населения % |
| 1 | Заболевание почек с нормальной или повышенной СКФ | >90 | 3,3 |
| 2 | Заболевание почек с легким снижением СКФ | 60-89 | 3,0 |
| 3 | Заболевание почек с умеренным снижением СКФ | 30-59 | 4,3 |
| 4 | Заболевание почек с выраженным снижением СКФ | 15-29 | 0,2 |
| 5 | Почечная недостаточность | <15 (или диализ) | 0,1 |
|
| Итого |
| 10,9 |
Для врача классификация хронической болезни почек по стадиям служит поводом для определенных лечебных действий. С увеличением роста болезни существенно ухудшается жизненный прогноз за счет повышения риска смерти больного.
Таблица «Степени хронической болезни почек и клинический план действий»:
| Стадия | Описание | СКФ (мл/мин./1,73м2) | Действие |
|
| Высокий риск | > 90 (с факторами риска ХБП) | Выявление и уменьшение риска ХБП |
| 1 | Заболевание почек с нормальной или повышенной СКФ | >90 | Диагностика и лечение |
| 2 | Заболевание почек с легким снижением СКФ | 60-89 | Оценка прогрессирования |
| 3 | Заболевание почек с умеренным снижением СКФ | 30-59 | Оценка и терапия осложнений |
| 4 | Заболевание почек с выраженным нижением СКФ | 15-29 | Подготовка к почечно-заместительной терапии |
| 5 | Почечная недостаточность | <15 (или диализ) | Почечно-заместительная терапия (при наличии уремии) |
Помимо пяти стадий ХБП в классификации выделяется предстадия в виде высокого риска почечной патологии. На этой предварительной стадии хронической болезни почек предусмотрено раннее выявление и устранение или уменьшение влияния на организм факторов риска почечной патологии.
Этиология хронической болезни почек: факторы риска ХБП
Определившись с классификацией хронической болезни почек по стадиям, остро встает вопрос о предотвращении развития заболевания. Для того чтобы эффективно сохранять здоровье почек, а также бороться за сохранение почечной функции при уже развившемся заболевании, необходимо помимо лечения болезни влиять на факторы риска. Их устранение или контроль за ними позволят снизить темпы прогрессирования почечной болезни и подарить иногда даже несколько лет или десятилетий сохранной почечной функции.
Под фактором риска хронической болезни почек понимают событие или признак, наличие или изменение которого статистически ассоциируется с повышением риска развития патологического состояния. Например, повышенное артериальное давление является фактором риска развития гипертонического нефроангиосклероза. Повышенный уровень холестерина крови сопровождается прогрессированием ишемической болезни сердца и повышенным риском развития инфаркта сердечной мышцы. Если сказать по-простому, то фактор риска — это такой признак, наличие которого неблагоприятно влияет на течение и исход заболевания.
Один фактор риска может сопровождаться ростом риска сразу нескольких патологических состояний. Например, причиной развития хронической болезни почек может стать повышенное артериальное давление. Оно является фактором риска развития не только гипертонического нефроангиосклероза, но и мозгового инсульта, инфаркта миокарда, сосудистого слабоумия, хронической почечной недостаточности.
Выделяют факторы риска, которые врач изменить не в силах, их называют немодифицируемыми. К немодифицируемым факторам риска относятся возраст, мужской пол, раса, врожденное уменьшение количества нефронов (олигонефрония), генетические факторы. Те факторы риска, которые можно изменить, уменьшить их влияние на организм, называются модифицируемыми.
Таблица «Модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП»:
| Недостаток знаний у больных | Факторы питания | Инфекции / Воспаление |
| Протеинурия | Факторы свертывания крови | Уремические токсины |
| Артериальная гипертензия | Оксидантный стресс | Гиперурикемия |
| Дислипидемия | Высокая активность ренин-ангиотензин- альдостероновой системы | Расстройство физической активности |
| Сахарный диабет | Злоупотребление солью | Профессиональная нестабильность |
| Анемия | Курение | Социальная дезадаптация |
В этой таблице присутствует очень длинное название системы — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, можно сокращенно — РААС. Однако именно повышенная активность этой системы является ключом к разгадке одной из тайн прогрессирования почечной болезни. Компоненты этой системы — ренин, ангиотензин I, ангиотензин II, альдостерон — обладают способностью активировать воспаление, фиброз, сосудистый спазм в почечной ткани. Лекарственные препараты, блокирующие влияние этой системы, относятся к числу лекарств, снижающих артериальное давление, — это ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл и т. д.), сартаны (ирбесартан, кандесартан, валсартан и др.), прямые ингибиторы ренина (алискирен). Однако помимо способности снижать артериальное давление они обладают так называемыми ренопротективными (защищающими почки) свойствами, что широко используется в лечении болезней почек.
В этиологии хронической болезни почек выделяют такой важный фактор риска, как злоупотребление поваренной солью в пище. Известно, что 92% соли содержится в готовых продуктах, 8% добавляют во время приема пищи. Адекватным поступлением натрия хлорида за сутки считают для взрослого человека до 3,5 г (60 мэкв натрия) или 1,0 г на 1л потребляемой жидкости. Однако цивилизованные нации повысили потребление соли до 6—18 г в день. У здоровых людей повышенное потребление соли само по себе не приводит к подъему артериального давления. Неспособность почки адекватно потребности выводить соль при повышенном ее потреблении может вызвать артериальную гипертонию, задержку жидкости в организме с развитием отеков, а также повышает риск развития мозгового инсульта, хронической почечной недостаточности.
Таким образом, ограничение приема поваренной соли до 1,5-2 г/сут. оказывает благоприятное влияние на течение болезней почек, проявляющихся повышением артериального давления и отеками.
Курение является мощным фактором риска развития не только рака и тяжелых заболеваний бронхов и легких, но и артериальной гипертонии, хронической почечной недостаточности, мозгового инсульта и инфаркта сердечной мышцы.
В исследованиях было показано быстрое прогрессирование диабетической болезни почек, гломерулонефрита, нефросклероза у курильщиков по сравнению с некурящими пациентами.
Поэтому отказ от курения является обязательным в разработке программы лечения больного с почечной патологией!
Люди, испытывающие проблемы социального характера, также подвержены высокому риску развития почечной патологии. Отсутствие нормальной работы, депрессия, стрессы отвлекают внимание человека от проблемы здоровья, усугубляя ее. Помимо этого высокая стоимость некоторых лекарств, применяемых для лечения почечных болезней, делает иногда невозможным эффективное лечение.
Еще один фактор риска — гиперурикемия, или повышенное содержание мочевой кислоты в крови. В норме уровень мочевой кислоты не должен превышать 350— 400 мкмоль/л у женщин и 400-430 мкмоль/л у мужчин. Этот метаболит образуется в основном при переваривании субстрата животного происхождения, в первую очередь — мясной пищи. Употребление алкоголя влияет на пуриновый обмен, также повышая содержание мочевой кислоты в крови. Вот почему для снижения ее уровня в крови прибегают к диете с ограничением мяса и алкоголя. Также ограничивают бобовые. Мочевая кислота кристаллизуется в ткани суставов и почек, вызывая развитие артрита (воспаление сустава) и нефрита. Это заболевание называется подагрой (от греч. — «боль в стопе»).
Повышение холестерина крови чаще корректируется врачами-кардиологами и терапевтами у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако, учитывая высокую связь на уровне механизмов развития заболевания почек и сосудов (почки пронизаны сосудистой сетью, факторы, выделяемые больными почками, могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему), снижение уровня холестерина крови положительно сказывается на выживаемости больных с почечной патологией.
Фактором риска является как избыточный вес, так и дефицит веса. Особенно это важно при наличии хронической почечной недостаточности и подготовке к лечению гемодиализом. В случае дефицита общей и мышечной массы тела возрастает смертность больных на диализе.
Индекс массы тела Кетле (ИМТ) имеет следующую формулу:
- ИМТ — вес (кг) / рост2(м).
Например, ваш рост — 167 см (1,67 м), ваш вес — 72 кг.
1,67x 1,67 = 2,8 м2.
72 кг / 2,8 м2 = 25,7 — это и есть ИМТ.
Процент отклонения фактической массы тела больного (ФМТ) от рекомендуемой массы тела (РМТ) вычисляют, руководствуясь следующим:
- для женщин — 45 кг на первые 152 см роста плюс по 0,9 кг на каждый последующий см роста сверх 152 см;
- для мужчин — 45 кг на первые 152 см роста плюс по 1,1 кг на каждый последующий см роста сверх 152 см.
У больных без отеков отношение (РМТ/ФМТ) 100% должно быть более 80%. При значении менее 80% наблюдается снижение ФМТ более чем на 20% от РМТ, что квалифицируют как слабую степень нарушения питания, при ФМТ менее 70% — тяжелую степень недостаточности питания.
Количество жира в организме можно рассчитать по формуле:
- Д = д ×с × к
где Д — жировая масса в кг, д — средняя толщина подкожного жирового слоя вместе с кожей в см, с — площадь поверхности тела в см2, к — константа (1,3).
д рассчитывается по формуле — д = (д1+д2 + д3+ д4)/8, где д1, д2, д3, д4 — толщина складки над трицепсом, бицепсом, лопаткой, на животе.
с рассчитывается по формуле:
- с = ФМТ0,425 х Р0,725 х 71,84 х 10-4, где ФМТ — фактическая масса тела (кг), Р — рост (см).
Активная масса тела получается путем вычитания из ФМТ величины Д.
Помимо масса-ростовых показателей для оценки дефицита питания используют некоторые лабораторные показатели. В частности, оценивают уровень альбумина (менее 35 г/л), трансферрина крови (менее 180 мг/дл), абсолютный уровень лимфоцитов крови (менее 1800). При снижении этих показателей говорят о тяжести белково-энергетической недостаточности.
Выделяют три степени белково-энергетической недостаточности: легкую, умеренную и тяжелую. Выявляет белково-энергетическую недостаточность врач, и он же осуществляет меры по ее коррекции.
