Лабораторное исследование системы гемостаза крови проводится для выявления возможных изменений тромбоцитных параметров, протромбинового индекса, тромбинового времени, увеличения или уменьшения фибриногена, повышенной толерантности плазмы к гепарину.

Также при лабораторной диагностике системы гемостаза можно выявить наличие у человека геморрагического диатеза.

Свертывание крови является защитной реакцией организма, предохраняющей его от кровопотери. Процесс свертывания регулируется нервной и эндокринной системами. Текучесть крови предотвращает слипание клеток и позволяет им легко перемешаться по сосудам.

Свертываемость и текучесть, взаимодействуя между собой, образуют надежную систему гемостаза крови, а нарушение норм её показателей свидетельствует о возможном наличии патологий, требующих своевременного лечения.

Факторы системы гемостаза и параметры анализатора

Система гемостаза обеспечивается следующими факторами:

1. Сосудистый — с одной стороны, эндотелий сосудов выделяет в кровь вещества, не позволяющие клеткам крови слипаться и прилипать к стенкам сосудов, а с другой — при повреждении сосуда выделяются вещества, способствующие тромбообразованию.
2. Тромбоцитарный — за счет деятельности тромбоцитов. Тромбоциты (кровяные пластинки) — самые маленькие клеточные элементы крови (величина в 2—3μ).

Тромбоцитные параметры гематологического анализатора при оценке системы гемостаза:

• PLT — содержание тромбоцитов.

Норма 180—320×109/л

• MPV —средний объем тромбоцитов.

Норма 7,4-10,4/л

• PDW—ширина распределения тромбоцитов по объему.

Норма 10—20%

• РСТ — тромбоцит в норме составляет 0,15—0,4%.
• P-LCR — количество крупных тромбоцитов. Снижение числа тромбоцитов (ниже 100х109/л) — тромбоцитопения — наблюдается:

1. Первичная тромбоцитопения — болезнь Верльгофа
2. Вторичная — при инфекционных заболеваниях
3. При отравлениях химическими веществами
4. При острых, реже — хронических, лейкозах
5. При гемолитической болезни новорожденных
6. При ионизирующем воздействии
7. Приеме ряда лекарственных препаратов (сульфаниламиды, аспирин, антибиотики, анестетики)

Повышение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) наблюдается:

• При первичной идиоматической тромбоцитемии,
• При полицетемии,
• При травмах и асфиксии,
• В послеоперационном периоде,
• При злокачественных опухолях.

Плазменные факторы свертывания:

• I — фибриноген
• II — протромбин
• III — тробопластин
• IV — ионы кальция
• V — проакцелерин
• VI — акцелерин
• VII — проконвертин (тромботропин)
• VIII — антигемофильный глобулин А (АГГ)
• IX — плазменный компонент тромбопластина (ПКТ)
• X — фактор Коллера
• XI — плазменный предшественник тромбопластина (ППТ)
• XII — фактор контакта
• XIII — фибринолизирующий фактор

Плазменные факторы объединяются в следующие группы:

1. Коагуляционная система (свертывающая) — способствует свертыванию крови.
2. Антикоагуляционная система (противосвертывающая) — предотвращает самопроизвольное тромбообразование.
3. Фибринолитическая — расщепляет и удаляет фибрин из кровотока.

Комплексный анализ системы гемостаза: коагулограмма

Коагулограмма является комплексом лабораторных тестов, дающих представление о состоянии системы гемостаза, антикоагуляции и фибринолиза.

Среди тестов есть простые (ориентировочные) — позволяющие выявить грубые сдвиги, и уточняющие, которые более детально характеризуют механизм имеющихся нарушений.

К комплексным методам исследования сосудисто-тромбоцитарной системы гемостаза относятся:

• Время кровотечения
• Определение числа тромбоцитов
• Определение адгезионной и агрегационной способности тромбоцитов
• Исследование ретракции кровяного сгустка и др.

Время кровотечения (ВК) — интервал между временем прокола мякоти пальца и остановкой кровотечения.

В норме остановка кровотечения наступает на 2—3-й минуте от момента прокола и дает представление о функции тромбоцитов.

Удлинение времени кровотечения наблюдается при:

• Наследственных тромбоцитопениях
• ДВС-синдроме
• Авитаминозе С
• Длительном приеме аспирина и других антикоагулянтов

Наряду с подсчетом тромбоцитов определяют адгезию тромбоцитов — свойство прилипать к поврежденной стенке сосуда.

Индекс адгезивности в норме — 20—50 %.

Снижение индекса свидетельствует об уменьшении адгезивной способности и наблюдается при:

• Болезни Виллебранда
• Тромбоцитопатии (в т. ч. — тромбостении Гланумана)
• Остром лейкозе
• Почечной недостаточности

Агрегация тромбоцитов — способность тромбоцитов соединяться. Спонтанная агрегация в норме — 0—20 %.

Повышение агрегационной способности отмечается при:

• В начальном периоде ДВС-синдрома
• Атеросклерозе
• Тромбозах
• Инфаркте миокарда
• Сахарном диабете

Снижение агрегационной способности отмечается:

• При тромбостении Глацмана
• При болезни Виллебранда
• При тромбоцитопении

Определение ретракции кровяного сгустка — процесс сокращения, уплотнения и выделения сыворотки крови сгустком после образования фибрина под действием белка, содержащегося в тромбоцитах.

В норме индекс ретракции — 48—64 %.

Индекс ретракции — отношение объема выделенной сыворотки к объему взятой крови. Его снижение бывает при тромбоцитопениях.

К методам исследования коагуляционного гемостаза относятся:

• Время свертывания
• Протромбиновый индекс (ПТИ)
• Определение тромбинового времени
• Определение количества фибриногена
• Вктивированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
• Определение толерантности плазмы, и др.

Время свертывания — интервал между взятием крови и появлением в ней сгустка фибрина.

Норма для венозной крови — 5—10 минут.

Норма для капиллярной крови: начало — 30 секунд — 2 минуты, окончание — 3-5 минут.

Увеличение времени свертывания происходит при гипокоагуляции за счет недостатка ряда плазменных факторов свертывания или действия антикоагулянтов. Наблюдается при:

• Гемофилии
• Заболеваниях печени

Уменьшение времени свертывания отмечается за счет гиперкоагуляции при:

• Приеме оральных контрацептивных препаратов
• После массивных кровотечений

При ДВС-синдроме в первой стадии время свертывания резко ускорено, а во второй и третьей стадии удлиняется вплоть до полного несвертывания.

Протромбиновый индекс и тромбиновое время

Протромбиновый индекс (ПТИ)— это время образования сгустка при добавлении кальция и тромбопластина.

Увеличение ПТИ свидетельствует о повышении свертываемости и риске развития тромбозов, но может отмечаться в норме в последние месяцы беременности и при приеме пероральных контрацептивов.

Тромбиновое время — время, за которое происходит превращение фибриногена в фибрин.

В норме тромбиновое время равно 15-18 секундам.

Увеличение тромбинового времени отмечается при:

• ДВС-синдроме
• Тяжелом поражении печени
• Врожденной недостаточности фибриногена

Укорочение времени свидетельствует об избытке фибриногена или о наличии парапротеинов.

Этот показатель служит контролем при лечении гепарином и фибринолитиками.

Фибриноген и АЧТВ

Фибриноген — белок, синтезирующийся в печени и под действием фактора XIII превращающийся в фибрин. Норма фибриногена в крови — 2—4 г/л.

Увеличение фибриногена свидетельствует о повышении свертываемости и риске образования тромбов и отмечается:

• В конце беременности
• После родов
• После хирургических вмешательств
• При пневмонии
• При раке легких
• В I фазе острого ДВС-синдрома

Уменьшение фибриногена отмечается:

• Во II—III фазах острого ДВС-синдрома
• При тяжелых формах гепатита

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) используется для исследования плазменных дефектов образования тромбопластина.

В норме АЧТВ составляет 28—38 секунд.

Увеличение АЧТВ отмечается:

• При гипокоагуляции (дефицит факторов — II, V, VIII, IX, XI, XII)
• Во II и III фазе ДВС-синдрома
• При применении гепарина

Укорочение времени свидетельствует об активации процесса свертывания крови (увеличении активности факторов плазмы).

Толерантность к гепарину

Если введение гепарина резко увеличивает время образования сгустка, то говорят о пониженной толерантности (устойчивости), если же внесение гепарина не замедляет (или незначительно изменяет), говорят о повышенной толерантности плазмы к гепарину.

Нормы толерантности к гепарину системы гемостаза:

• Толерантность к гепарину нитратной плазмы =10—16 минут, (у 75 % людей — 11-14 минут, у 90 % — 10—16 минут)
• Толерантность к гепарину оксалатной плазмы = 10—15 минут

Продление срока наступления свертывания (гипокоагуляция) встречается при коагулопатиях (гемофильные состояния, тромбопении), а сокращение срока (гиперкоагуляция) — при тромбоэмболических состояниях, после оперативных вмешательств, при сердечной декомпенсации.

Патология системы гемостаза: геморрагический диатез

Геморрагический диатез — склонность организма к повторным кровотечениям, которые могут возникать как произвольно, так и под воздействием незначительных травм.

Такую патологию системы гемостаза вызывают:

Нарушение коагуляции плазмы — свертываемости крови (коагулопатии) при:

• Нарушении тромбопластинообразования
• Нарушении тромбинообразования
• Нарушении фибринообразования
• Избытке антикоагулянтов

1. Тромбоцитопатии.
2. Поражение стенки сосудов (вазопатии).

Таблица «Типы и тяжесть кровотечений»:

Тип и тяжесть кровоточивости	Нарушение коагуляции	Нарушения функций тромбоцитов и вазопатии
Гематомное	характерны	редко
Запоздалое кровотечение	характерны	редко
Кровотечение из поверхностных ран	не характерно	тромбоципатии, тромбоцитопении
Петехии	редко	характерны
Ограниченные подкожные и кожные кровоизлияния	характерно	характерно
Кровотечения из носа	редко доминируют	часто значительные
Гематурия	обычно	редко