Если повреждается паренхима печени, начинает проявляться комплекс симптомов, свидетельствующий о нарушении функциональной активности этого органа.

Рассматривая патогенез печеночной недостаточности, оперируют терминами «острая», «фульминантная» и «субфульминантная». Что они означают, а также о проявлениях данного заболевания и основных методах терапии вы узнаете, прочтя данный материал.

Печеночная недостаточность – это симптомокомплекс, характеризующийся нарушением или утратой основных функций печени (метаболической, детоксикационной и синтезирующей) вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы; проявляется желтухой, кровоточивостью, различными нарушениями обмена веществ.

Острая, фульминантная и субфульминантная печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность — обобщающий термин, который применяют для обозначения быстро развивающейся дисфункции синтетической способности печени, сочетающейся с выраженной коагулопатией: снижением протромбинового индекса (увеличением протромбинового времени) и фактора V более чем на 50 % от нормы.

Этиология острой печеночной недостаточности, протекающей в тяжелой форме, сочетается с печеночной энцефалопатией.

Фульминантная печеночная недостаточность — клинический синдром, характеризующийся острым началом заболевания печени с коагулопатией, развитием печеночной энцефалопатии в течение 8 нед. от начала болезни, отсутствием анамнеза заболевания печени.

Термин «субфульминантная печеночная недостаточность» используют в случаях более позднего развития печеночной энцефалопатии: от 2-8 нед. до 3-6 мес. после появления желтухи или начала болезни.

С учетом времени развития печеночной энцефалопатии после появления желтухи применяют термины:

• Сверхострая печеночная недостаточность — менее 7 дней
• Острая печеночная недостаточность — от 8 до 28 дней
• •Подострая печеночная недостаточность — от 4 до 12 нед

Этиология острой и фульминантной печеночной недостаточности

Причинами печеночной недостаточностью могут быть вирусы:

• Гепатиты А, В (+ вирус дельты), С, Е, G
• Геморрагические синдромы
• Цитомегаловирус
• Простого герпеса
• Эпштейна-Барр
• Парамиксовирус
• Аденовирус

Лекарственные препараты и дозозависимые токсины:

• Ацетоминофе
• Четыреххлористый водород
• Отравление грибами рода Amanit
• Желтый фосфор
• Токсин Bacillus cereus

Идиосинкразические:

• Галотан
• Изониазид
• Рифампицин
• Вальпроевая кислота
• Дисульфирам
• НПВС
• Нортриптилин
• Синдром Рейе (салициловая кислота),
• Гербальная медицина

Также в этиологии острой и фульминантной печеночной недостаточности рассматриваются метаболические причины:

• Врожденные нарушения метаболизма
• Галактоземия
• Нарушение толерантности к фруктозе
• Тирозинемия
• Болезнь Вильсона
• Дефицит α1-антитрипсина

Неопластические:

• Лимфома
• Метастазы в печени
• Рак легкого
• Меланома

Другие причины острой печеночной недостаточности:

• Синдром Бадда-Киари
• Веноокклюзионная болезнь
• Аутоиммунный гепатит
• Ишемическая шоковая печень
• Конфликт трансплантата и хозяина
• После пересадки печени
• Тепловой удар
• Болезнь Стилла
• Криптогенные

В следующем разделе статьи вы узнаете о проявлениях печеночной недостаточности.

Признаки острой печеночной недостаточности: признаки заболевания

Первыми симптомами печеночной недостаточности являются жалобы на боль в области живота. Появляются упорная рвота, лихорадка, усиливается желтуха. Изменяется поведение (беспокойство, возбуждение). У 70 % детей возникают желудочно-кишечные кровотечения (в результате гастрита и портальной гипертензии).

Также признаком печеночной недостаточности являются петехии на коже (характерные сосудистые «паучки»). У части пациентов развивается ОПН (гепато-ренальный синдром), появляется характерный запах.

В крови повышается содержание билирубина (прямого и непрямого) — до 15-40 мг/100 кг, падает уровень альбумина (менее 4 г/100 кг). Возрастает активность аминотрансфераз крови, щелочной фосфатазы. Однако по мере разрушения гепатоцитов активность аминотрансфераз падает. Снижается содержание глюкозы, натрия и калия.

Клиника печеночной недостаточности характеризуется ускоренным протромбиновым временем, снижением уровня фибриногена и числа тромбоцитов в крови, что служит причиной нарущений свертывания крови (коагулопатии) и развития ДВС-синдрома. Всегда отмечается гипераммониемия.

Лечение фульминантной и острой печеночной недостаточности у детей

Основная цель лечения печеночной недостаточности — поддержание основных жизненных функций у пациентов с относительно благоприятным прогнозом и как можно более быстрое выполнение трансплантации печени в случаях плохого прогноза.

Клинические рекомендации по лечению фульминантной печеночной недостаточности:

• Мониторирование гемодинамических показателей
• Эндотрахеальная интубация и мониторирование ВЧД (для пациентов с печеночной энцефалопатией III—IV стадий)
• Парентеральное введение 10% раствора глюкозы для предупреждения гипогликемии в смеси с изотоническим раствором натрия хлорида и калия хлоридом; перевод пациента на парентеральное питание; заменное переливание крови, плазмаферез, перитонеальный диализ, гемодиализ; парентеральное введение витаминов К, С, Е
• Коррекция электролитов и КОС: назначают менадион, 5-10 мг/сут внутривенно в течение 3 сут. или до тех пор, пока не нормализуется протромбиновое время. Если препарат вводят дольше 3 сут, дозу снижают до 1-2 мг/сут. При кровотечении переливают СЗП
• Парентеральное введение ингибиторов протоновой помпы или блокаторов Н2-рецепторов гистамина для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения
• Введение маннитола с целью снижения ВЧД
• Назначение антибиотиков широкого спектра действия для лечения инфекционных осложнений

Препараты, связывающиеся с глюкуроновой кислотой в печени (например, барбитураты), а также седативные средства при терапии печеночной недостаточности противопоказаны.

Необходимые терапевтические мероприятия при признаках острой печеночной недостаточности после отравления ацетаминофеном:

• Промывание желудка через зонд
• Назначение активированного угля, парентеральное введение N-ацетилцистеина для восстановления запасов глютатиона (эти мероприятия выполняют в тех случаях, когда в промывных водах обнаруживают таблетки)
• При отсутствии таблеток в промывных водах через назогастральный зонд вводят N-ацетилцистеин, повторяют каждые 4 часа в течение 72 ч внутрь. Лечение N-ацетилцистеином осуществляют в течение 36 ч после отравления

Таблица «Симптоматическая терапия при лечении острой печеночной недостаточности у детей»:

Нарушения гомеостаза, осложнения	Мероприятия по лечению детей с симптомами острой печеночной недостаточности
Гипонатриемия	Ограничение натрия до 1-2 ммоль/(кг/сут) и воды — до 60-80 мл/(кг/ сут) или 2/3 от жидкости поддержания; спиронолактон в дозе 3-5 мг/(кг • сут) через желудочный зонд
Г ипокалиемия	Ионы калия — внутривенно 3 ммоль/(кг • сут) (в виде хлорида или фосфа­та); ограничение использования диуретиков
Ацидоз	Поддержание ОЦК — инфузия альбумина — 1 г/(кг•сут); диализ при резистентности к терапии
Гипогликемия	Внутривенная инфузия 10% раствора глюкозы
Азотемия	Диализ
Гиперкалиемия	То же
оцк	Оценка и поддержание эффективного ОЦК
Желудочно-кишечные кровотечения	Н,-блокаторы: ранитидин в дозе 2 мг/(кг• сут) или циметидин — 30 мг/(кг• сут) внутривенно; pH желудочного содержимого следует удерживать > 5,0; аспирация из желудка, отмывание его от крови; при необходимости — гемотрансфузии
Беспокойство, возбуждение	Избегать сильной седации, внутривенно — мидазолам
Инфекция	При лечении печеночной недостаточности у детей назначаются антибиотики широкого спектра: цефалоспорины, аминогликозиды
Коагулопатия	СЗП — 10 мл/кг, витамин К (0,2-10 мг/(кг/сут) внутривенно или внутри­мышечно)
Гипоксемия	FiO, до Sp02 > 90%; в III и IV стадии комы — ИВЛ
Накопление азотистых шлаков	Отказ от пищевого бежа, удаление крови из желудка; очистительные клизмы; лактулоза через зонд по 15—30 мл через 6 часов, деконтаминация кишечника (неомицин 50 мг/(кг-сут) через зонд)

Показатели печеночной недостаточности для трансплантации печени

Неблагоприятные прогностические показатели печеночной недостаточности, при которых необходима трансплантация печени:

• Отравление ацетаминофеном pH < 7,30 или сочетание признаков: протромбиновое время 6,5 с или больше; уровень сывороточного креатинина выше 3,4 мг/дл (выше 300 мкмоль/л)
• Протромбиновое время 6,5 с или больше (независимо от стадии печеночной энцефалопатии) или любые из следующих критериев: этиологические факторы — гепатит ни А ни В или отравление лекарствами; возраст меньше 10 лет; продолжительность периода от появления желтухи до развития печеночной энцефалопатии более 7 дней; протромбиновое время более 3,5 с; уровень сывороточного билирубина выше 17,5 мг/дл (300 мкмоль/л)

Вопрос о трансплантации печени необходимо рассматривать при лечении больного с тяжелым прогрессирующим поражением этого органа с учетом критериев неблагоприятного жизненного прогноза.

Клиническая рекомендация при острой печеночной недостаточности, если заподозрено отравление грибами, — проведение форсированного диуреза. При подозрении на болезнь Вильсона необходима стабилизация состояния больного посредством инфузий растворов и повторного плазмафереза, после чего следует немедленно готовить больного к трансплантации печени.

Противопоказания к трансплантации печени при фульминантной печеночной недостаточности

Противопоказаниями к трансплантации печени у больных с фульминантной печеночной недостаточности являются:

Необратимые изменения:

• Тяжелое повреждение мозга
• Уровень церулоплазмина ниже 40 мм рт. ст. на протяжении 2 ч и более
• ВЧД выше 50 мм рт. ст.
• Гипоксемия и гипоксия в период анестезии (острый респираторный дистресс-синдром или тяжелые заболевания сердца и легких)
• Синдром полиорганной недостаточности
• Септический шок
• Распространенный тромбоз мезентериальной вены
• Активный алкоголизм или наркотическая зависимость
• Другие выраженные осложнения или расстройства, при которых высока вероятность летального исхода (например, СПИД)

Возможность улучшения функции печени без трансплантации (в тех случаях, когда предполагается полное выздоровление больного, если он выживает в процессе разрешения фульминантной печеночной недостаточности).